Slips, lapses and mistakes inthe use of equipment by nurses in an intensive care unit



Document title: Slips, lapses and mistakes inthe use of equipment by nurses in an intensive care unit
Journal: Revista da Escola de Enfermagem da USP
Database: PERIÓDICA
System number: 000403944
ISSN: 0080-6234
Authors: 1
1
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Institutions: 1Universidade Federal do Rio de Janeiro, Escola de Enfermagem Anna Nery, Rio de Janeiro. Brasil
Year:
Season: Jun
Volumen: 50
Number: 3
Pages: 419-426
Country: Brasil
Language: Inglés
Document type: Artículo
Approach: Analítico, descriptivo
Spanish abstract Identificar la ocurrencia de errores en la utilización de equipos por enfermeros que actúan en cuidados intensivos, analizándolos a la luz de la teoría del error humano de James Reason. MÉTODO Investigación de campo, cualitativa en la Unidad de Cuidados Intensivos de un hospital federal de Río de Janeiro. Se llevó a cabo la observación y entrevista con ocho enfermeros, de marzo a diciembre de 2014. Se aplicó análisis de contenido en las entrevistas y descripción densa en las escenas observadas. RESULTADOS Se identificaron fallos de memoria y atención en el manejo de las bombas de infusión y fallos de planificación durante la programación de los monitores. CONCLUSIÓN Los errores causan eventos adversos que comprometen la seguridad del paciente. Se propone un instrumento de verificación diaria de los equipos, con chequeos a lo largo del proceso laboral de la programación de las bombas de infusión y monitores, a fin que reducir los fallos y olvidos
English abstract To identify the occurrence of errors in the use of equipment by nurses working in intensive care and analyzing them in the framework of James Reason's theory of human error. METHOD Qualitative field study in the intensive care unit of a federal hospital in the city of Rio de Janeiro. Observation and interviews were conductedwith eight nurses, from March to December 2014. Content analysis was used for the interviews, as well as the description of the scenes observed. RESULTS Lapses of memory and attention were identified in the handling of infusion pumps, as well as planning failures during the programming of monitors. CONCLUSION Errors cause adverse events that compromise patient safety. The authors propose creation of an instrument for daily checking of equipment, with checks throughout the work process in the programming of infusion pumps and monitors, in order to reduce failures and memory lapses
Disciplines: Medicina
Keyword: Terapéutica y rehabilitación,
Unidad de cuidados intensivos,
Enfermería,
Errores médicos,
Tecnología biomédica
Keyword: Medicine,
Therapeutics and rehabilitation,
Intensive care unit (ICU),
Nursing,
Medical errors,
Biomedical technology
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