Comparación de dos métodos de reporte de eventos adversos en la Unidad de Medicina Crítica del Hospital Angeles Mocel: reporte de incidentes y tarjeta SAFE



Título del documento: Comparación de dos métodos de reporte de eventos adversos en la Unidad de Medicina Crítica del Hospital Angeles Mocel: reporte de incidentes y tarjeta SAFE
Revista: Acta médica Grupo Angeles
Base de datos: PERIÓDICA
Número de sistema: 000398511
ISSN: 1870-7203
Autores: 1
1
Instituciones: 1Hospital Angeles Mocel, México, Distrito Federal. México
Año:
Periodo: Jul-Sep
Volumen: 13
Número: 3
Paginación: 144-153
País: México
Idioma: Español
Tipo de documento: Artículo
Enfoque: Aplicado
Resumen en español Aunque “Errar es humano”, en medicina el error puede ser fatal. Es necesario hacer consciente el error para eliminarlo. Lo idóneo sería registrar los errores de manera directa; sin embargo, esta estrategia ha mostrado baja efectividad. El presente es el primer estudio realizado en Grupo Ángeles cuyos objetivos fueron: aumento en la cantidad de reportes y selección de los más frecuentes. Comparamos dos métodos de reporte: formato de incidentes de enfermería (FIE) y tarjeta SAFE en la Unidad de Medicina Crítica del Hospital Ángeles Mocel. Material y métodos: Estudio de intervención replicativo, cuasi-experimental, longitudinal, analítico, comparativo, retrospectivo y prospectivo, realizado en un centro hospitalario de febrero a junio de 2014. Resultados: Se recabaron 11 reportes FIE versus 84 reportes SAFE. Los reportes FIE se debieron principalmente a errores de medicación. La mayoría de los reportes SAFE fueron por retraso en la atención. El mayor reportante fue el residente. 85% se registraron sin daño al paciente y 15% con daño. No hubo muertes. 3% de los casos requirió soporte vital. Conclusión: El subregistro con el FIE es alto. La tarjeta SAFE mostró ser confi able y superior en la recopilación de datos y podría implementarse como nuevo sistema de reporte
Resumen en inglés Although “To err is human”, in medicine an error might be fatal. It is necessary to be aware of such an error in order to eliminate it. Ideally, errors should be recorded directly; nevertheless this strategy has shown low effi cacy. This is the fi rst study performed at Grupo Angeles with the following objectives: Number of reports increase and selection of the most frequent. Two reporting methods were compared in the Hospital Angeles Mocel Critical Care Unit: Infi rmary Incident Format (FIE)§ and the SAFE card. Material and methods: Interventional, re-creative, quasi-experimental, longitudinal, analytic, comparative, retrospective and prospective research study performed in a hospital medical center from February to June 2014. Results: 11 FIE reports were gathered versus 84 SAFE reports. The former reports were mainly medication errors. Most of the SAFE reports were due to delay in attention response time. The resident was the major reporter. 85% were recorded without patient damage and 15% with patient damage. No deaths were recorded. 3% of cases required life support. Conclusion: FIE presented high under-reporting rates. SAFE card proved to be reliable in data gathering and could be implemented as a new reporting system
Disciplinas: Medicina
Palabras clave: Hospitales,
Eventos adversos,
Incidentes críticos,
Enfermería,
Registro,
Tarjetas de control,
Errores médicos
Keyword: Medicine,
Hospitals,
Adverse events,
Critical incidents,
Nursing,
Register,
Control cards,
Medical errors
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