| Journal: | Revista da Associacao Medica Brasileira |
| Database: | PERIÓDICA |
| System number: | 000308009 |
| ISSN: | 0104-4230 |
| Authors: | Rosa, Mario Borges1 Perini, Edson |
| Institutions: | 1Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Minas Gerais. Brasil |
| Year: | 2003 |
| Season: | Jul-Sep |
| Volumen: | 49 |
| Number: | 4 |
| Pages: | 335-341 |
| Country: | Brasil |
| Language: | Portugués |
| Document type: | Artículo |
| Approach: | Caso clínico, analítico |
| English abstract | New diagnostic and therapeutic technologies are used with growing frequency, improving the quality of medical assistance and increasing life expectancy. Health care, however, is becoming progressively more expensive and complex. Adverse events related to medical assistance, particularly errors, are becoming public, being debated and judged in courts. Given their training, health workers are not prepared to deal with errors, which are associated with shame, fear and punishment. The approach to errors in the health system is usually individualistic, considering such events as acts of insecurity performed by careless, non-motivated and ill-trained persons. The tendency is to hide errors when they occur, with the result that an important learning opportunity is lost. There is another way to deal with errors, a systemic view that has obtained positive results in sectors such as aviation, anesthesiology and unit-dose drug distribution systems. These systems have varied degrees of safety and should take into account human limitations when designed and applied. A change in paradigm is needed when dealing with drugs, as it is not enough for a drug to have quality assurance, but the complete process of drug use should be safe. Medication errors, avoidable by definition, are at present a serious public health issue, leading to loss of lives and significant financial losses. A systemic approach to medication errors may disclose failures in the process as a whole, and improvements can be implemented to reduce their occurrence |
| Portuguese abstract | Novas tecnologias diagnósticas e terapêuticas são cada vez mais utilizadas, melhorando a qualidade assistencial e aumentando a expectativa de vida; entretanto, a atenção à saúde vem se tornando mais cara e complexa. Os eventos adversos relacionados à assistência, especialmente os erros, são cada vez mais conhecidos, discutidos e julgados em tribunais. Os profissionais de saúde, devido à sua formação, não estão preparados para lidar com os erros, pois estes estão associados à vergonha, ao medo e às punições. A abordagem dos erros no sistema de saúde é, geralmente, feita de forma individualista, considerando os erros como atos inseguros cometidos por pessoas desatentas, desmotivadas e com treinamento deficiente. Quando o erro ocorre, a tendência é escondê-lo, perdendo-se oportunidade importante de aprendizado. Existe outro modo de lidar com erros, a visão sistêmica, que na sua aplicação apresenta bons resultados em setores como aviação, anestesia e sistemas de distribuição de medicamentos por dose unitária. Os sistemas possuem graus variados de segurança e devem levar em conta, na sua construção e funcionamento, as limitações humanas. Em relação ao uso dos medicamentos, uma mudança de paradigma é necessária, pois não basta um medicamento ter qualidade garantida, mas o seu processo de utilização também deve ser seguro. Os erros de medicação, que são por definição evitáveis, são atualmente um sério problema de saúde pública, levando a perdas de vidas e desperdício importante de recursos financeiros. A abordagem sistêmica dos erros de m |
| Disciplines: | Medicina |
| Keyword: | Medicina general y familiar, Práctica médica, Medicación, Sobredosis, Errores médicos |
| Keyword: | Medicine, General practice and family health, Medical practice, Medication, Overdose, Medical errors |
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