| Revista: | Informacao & informacao |
| Base de datos: | CLASE |
| Número de sistema: | 000500590 |
| ISSN: | 1981-8920 |
| Autores: | Pinto, Virginia Bentes1 Rabelo, Camila Regina de Oliveira1 Sales, Odete Mayra Mesquita2 |
| Instituciones: | 1Universidade Federal do Ceara, Fortaleza, Ceara. Brasil 2Universidade Federal da Paraiba, Programa de Pos-Graduacao em Ciencia da Informacao, Joao Pessoa, Paraiba. Brasil |
| Año: | 2020 |
| Periodo: | Oct-Dic |
| Volumen: | 25 |
| Número: | 4 |
| Paginación: | 528-528 |
| País: | Brasil |
| Idioma: | Portugués |
| Tipo de documento: | Artículo |
| Enfoque: | Analítico, descriptivo |
| Resumen en español | Introducción: la codificación como un paso de traducción en el contexto de la indexación de la historia clínica del paciente es un esquema complejo de acciones, humanas o automáticas, que busca identificar los diagnósticos y tratamientos primarios y secundarios relacionados con el estado de salud de la persona enferma. Con este fin, se adopta la Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud (CIE). Objetivo: reflexionar sobre la codificación de los registros de pacientes como un ejercicio de indexación en los Servicios de Archivos Médicos y estadística, con el objetivo de recuperar la información con mejor calidad. Metodología: Investigación exploratoria descriptiva, con un enfoque cualitativo, siendo los corpora constituidos por los resúmenes de alta de tres historias clinicas del paciente, que suman siete volúmenes. Se analizaron 35 resúmenes para identificar las palabras clave en el lenguaje adoptado por los médicos para describir el motivo de la hospitalización de los pacientes, las intervenciones realizadas y el alta. Luego seleccionamos las palabras mapeadas, para realizar la traducción a la CIE-10. Resultados: treinta (30) palabras que se refieren a diagnósticos y procedimientos, tres que se refieren al diagnóstico principal: M32 - Lupus eritematoso sistémico (LES), N18 - Insuficiencia renal crónica (IRC) y K80.20 - colelitiasis (COL). Para diagnósticos secundarios, seleccionamos diez: N18 - Insuficiencia renal crónica; T15 - Hipertensión secundaria, etc. Cuatro procedimientos: OBH1: intubación orotraqueal, OTH00Z1: trasplante de riñón y OFT44ZZ: colecistectomía laparoscópica. Conclusiones: la codificación y la indexación son similares, tanto teórica como pragmáticamente, y es necesario codificar estos documentos para recuperar información con mejor calidad. Finalmente, las dificultades para dicha codifica |
| Resumen en inglés | Introduction: Coding as a translation step in the context of indexing The patient's record is a complex scheme of actions - human or automatic - that seeks to identify the primary and secondary diagnoses and treatments related to people's illness status. For this purpose, the International Statistical Classification of Diseases and Health-Related Problems (CID) is adopted. Objective: reflect about the codification of the patient's records as an indexing exercise in the context of the Archives and Statistics Services, aiming to recover information with better quality. Methodology: Descriptive exploratory research, with a qualitative approach, the corpora being constituted by the discharge summaries of three patient’s records, totaling seven volumes. Thirty-five (35) discharge summaries were analyzed, in order to identify the keywords in the language adopted by the doctors to describe the reason for the patients' hospitalization, the interventions performed and the discharge. Then the mapped words were selected in order to perform the translation to CID-10. Results: thirty (30) words referring to diagnoses, and procedures, being three of them referring to the main diagnosis: M32 - Systemic Lupus Erythematosus (SLE), N18 - Chronic Renal Failure (CRF) and K80.20 - cholelithiasis (COL). For secondary diagnoses, we selected ten: N18 - Chronic Renal Failure; T15 - Secondary hypertension, etc. Four procedures: OBH1 - Orotracheal intubation, OTH00Z1 - Kidney transplantation and OFT44ZZ - Laparoscopic cholecystectomy. Conclusions: It is inferred that coding and indexing are similar both theoretically and pragmatically and that there is a need to codify these documents to recover information with better quality. Finally, the difficulties for such codification result from the nonexistence of a regulation by the Federal Council of Medicine (CFM) that guides all the components that must be included in |
| Resumen en portugués | Introdução: A codificação, enquanto etapa de tradução no contexto da indexação do prontuário do paciente, é um esquema complexo de ações – humanas ou automáticas – que busca identificar os diagnósticos primário e secundário e os tratamentos referentes ao estado de saúde da pessoa enferma. Para tanto, adota-se a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID). Objetivo: Refletir sobre a codificação de prontuários do paciente como um exercício de indexação no âmbito dos Serviços de Arquivos Médicos e Estatística, visando à recuperação da informação com melhor qualidade. Metodologia: Pesquisa exploratória descritiva, com abordagem qualitativa, sendo os corpora constituídos pelos resumos de alta de três prontuários, totalizando sete volumes. Fez-se a análise de trinta e cinco resumos, com o intuito de identificar as palavras-chave na linguagem adotada pelos médicos para descrever o motivo da internação dos pacientes, as intervenções realizadas e a alta. Em seguida selecionaram-se os termos mapeados, a fim de ser realizada a tradução para a CID-10. Resultados: Trinta termos mapeados: três termos referentes a diagnóstico principal: M32 – Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), N18 - Insuficiência Renal Crônica (IRC) e K80.20 – colelitíase (COL). Onze termos para os diagnósticos secundários: N18 – Insuficiência Renal Crônica; T15 – Hipertensão secundária, etc. Quatro termos para procedimentos: OBH1 – Intubação orotraqueal, OTH00Z1 – Transplante renal e OFT44ZZ – Colecistectomia laparoscópica. Conclusões: A codificação e a indexação se assemelham tanto teórica quanto pragmaticamente, independentemente do tipo de documento. Concernente aos prontuários, a codificação é fundamental para a gestão hospitalar e para os cuidados do paciente, tendo em vista a recuperação da |
| Disciplinas: | Bibliotecología y ciencia de la información, Medicina |
| Palabras clave: | Análisis y sistematización de la información, Hospitales, Pacientes, Historia clínica, Diagnóstico primario, Diagnóstico secundario, Indización, Codificación |
| Texto completo: | http://www.uel.br/revistas/uel/index.php/informacao/article/view/39258 |
